「医生，我这个膝盖，做微创能好吗？」
在全国多地的骨科诊室里，这样的提问几乎每天都会出现。提问者大多是长期受膝痛困扰的中老年患者——膝盖疼痛、僵硬、肿胀，上下楼困难。
他们口中的「微创」，指的是关节镜手术。
对于退行性膝关节疾病，关节镜曾是一种常见治疗选择。随着多项高质量随机对照试验发表，这项曾风靡全球的手术地位逐渐下降。
最新 NEJM 研究显示，退变性半月板损伤做关节镜，不仅没用，还可能有害。[1]
缺乏高质量证据，关节镜为何能风靡全球？
膝骨关节炎，本质上是一种膝关节「慢慢磨坏」的病。随着年龄增长，关节软骨逐渐磨损，周围还可能长出骨刺，患者就会出现疼痛、僵硬、肿胀，上下楼困难。
退变性半月板损伤也常见于中老年人。半月板长期受力、反复磨损后，会慢慢变薄、变脆，出现裂隙和退变。
在关节镜流行之前，这类膝痛大多被当作慢性病来管。
症状不重时，主要靠止痛药、康复训练、减重、调整活动方式、关节腔注射等保守治疗；如果发展到严重膝骨关节炎，最后才会考虑膝关节置换。[2]
关节镜的出现，改变了医生和患者对这类疾病的理解。
一开始，关节镜主要是用小切口伸进关节里，看看里面到底出了什么问题。后来技术进步，医生不仅能看，还能在镜下修整半月板、清理关节。[3]
在关节镜下，医生能看到很多看起来「可以处理」的问题，包括软骨表面毛糙、半月板破损、关节里有碎屑或游离体，滑膜也可能增生。
于是，当时有一种很直观的想法，膝骨关节炎患者之所以疼、肿，可能就是因为这些碎屑、毛糙软骨面、游离体和增生滑膜在关节里反复刺激。
既然如此，那就把关节冲洗干净，把毛糙的软骨修平，把碎屑和游离体取出来。这样一来，关节里的刺激少了，疼痛理论上也就能缓解。
关节镜示意图，图源：参考资料 20
这套逻辑听起来非常合理。
后来，MRI 越来越普及，很多中老年人一查膝盖，就会发现半月板变性、撕裂。于是，另一种说法也流行起来，老年人膝盖疼，可能就是半月板撕裂导致的。既然半月板「坏了」，那就用关节镜把坏掉的部分切掉、修整掉。[4]
从机制上看，这似乎说得通；从患者感受上看，关节镜创口小、恢复快，也更容易接受。相比长期康复、控制体重、调整生活方式，一次「微创手术」显然更符合很多患者对「做完就好」的期待。
同时，早期的一些研究和临床经验，也让这种印象越来越强。不少患者术后确实觉得疼痛减轻了，活动也改善了。医生和患者自然会认为，这个手术是有效的。
有系统综述总结，关节镜清理术后约 5 年内，约 60% 患者可获得「优良」结局；也有研究显示，术后 2 年约 89% 患者报告效果良好或优秀，5 年时这一比例仍有约 69%。[5]
就这样，在理论解释、影像检查、临床经验和患者需求的共同推动下，关节镜很快风靡全球。
在美国，2000 年前后，每年约有 65 万例与膝骨关节炎相关的关节镜清理或冲洗术，年花费约 32.5 亿美元。到 2006 年，美国针对退变性半月板撕裂的关节镜半月板部分切除术已超过 40 万例，成为最常见的骨科手术之一。[6]
欧洲也出现了类似趋势。以芬兰为例，1997～2007 年间，退变性膝关节疾病相关关节镜手术量持续上升，在 2007 年达到高峰，每 10 万人中约有 150 例相关手术。[7,8]
图源：参考资料 7
问题是，临床上「看起来合理」，不等于真的有效；患者术后短期觉得好转，也不代表手术本身带来了真实获益。
多项研究登上 NEJM，将关节镜拉下神坛
但随着对疾病认识加深，关节镜背后的这套推理开始站不住脚。
首先，影像异常不一定等于疼痛来源。很多中老年人 MRI 上能看到半月板退变或撕裂，但没有明显疼痛；也有人疼痛严重，影像表现却并不突出。换句话说，半月板退变很多时候只是膝关节老化的一部分，不一定是膝痛的根源。[4]
其次，术后感觉好一些，也不一定就是手术起了作用。膝骨关节炎和退变性膝痛本来就会时轻时重。术后休息、减少活动、做康复训练，再加上患者对手术有期待，都可能让疼痛在短期内缓解。[9]
更关键的是，退变性膝关节疾病是整个关节的慢性退变。关节镜即便修掉一部分半月板、冲掉一些碎屑，也很难改变疾病进程；相反，半月板被切掉一部分后，膝关节受力可能发生变化，关节负担更重，骨关节炎反而可能进展更快。[10]
于是，医疗界开始用更严格的临床试验来回答：关节镜到底是真的有效，还是看起来有效？[1,11-13]
2002 年，Moseley 进行一项假手术对照试验，纳入 180 名膝骨关节炎患者，分别接受关节镜清理、关节镜冲洗或假手术。结果发现，三组患者疼痛和功能改善没有差异。也就是说，关节镜冲洗或清理并不比假手术更好。
2008 年，Kirkley 随机试验比较了「关节镜手术 + 优化物理/药物治疗」和「单纯优化物理/药物治疗」。结果显示，在已经接受规范保守治疗的基础上，再加做关节镜，没有带来额外好处。
2013 年，FIDELITY 研究把问题推进到退变性半月板损伤。对于没有明确膝骨关节炎、但有退变性内侧半月板撕裂症状的患者，关节镜半月板部分切除术也不优于假手术。
近日，FIDELITY 的长期随访显示，退变性半月板撕裂患者做了关节镜半月板部分切除后，症状和功能并没有比假手术更好；相反，还观察到更多骨关节炎进展，以及后续膝关节手术风险增加的信号。
实际上，中南大学湘雅三医院骨关节科主任曹旭在临床上也多次遇到类似情况。
曹旭表示，临床上有一类患者其实是早期骨关节炎，同时合并内侧半月板退变。但 MRI 报告一写「内侧半月板 3 度损伤」，就很容易让人误以为，膝盖疼都是半月板坏了导致的。
「很多时候，真正让患者疼的，不是半月板那一道裂口，而是膝关节内侧压力太大、软骨已经开始磨损，骨关节炎本身在进展。半月板退变只是膝关节老化的一部分，不一定是疼痛的根源。」
如果这时候做关节镜，把内侧半月板切掉，问题可能更麻烦。半月板本来有缓冲作用，切掉以后，膝关节内侧受力会更大，软骨磨得更快，严重时还可能出现软骨下骨损伤、关节面塌陷。
结果就是，患者本来想靠「微创」缓解疼痛，术后反而更疼，甚至更快走到关节置换这一步。
图源：视觉中国，与本文无关
这也是为什么，后续许多研究开始重新评估关节镜的价值。
这些研究提醒医生，退变性膝关节疾病不能简单理解成「哪里坏了就切哪里、修哪里」，更像是整个膝关节长期老化、磨损后的结果。
在这种认识下，国际指南也开始转向。2017 年 BMJ Rapid Recommendation 明确反对大多数退变性膝关节疾病患者使用关节镜。这个建议适用于大多数患者，不论是否有影像学骨关节炎、是否有机械症状，或是否突然起病。[14]
手术量也随之下降。数据显示，芬兰 2007～2018 年间膝关节镜总体发生率下降约 74%，骨关节炎相关关节镜下降 91%，退变性半月板撕裂相关半月板部分切除术下降 77%。丹麦 2010～2018 年间，关节镜半月板手术发生率也下降约 45%～46%。[8]
曹旭表示，在国内，这些研究也改变了不少临床医生的认知。对于这类患者，医生会更加谨慎，不会再轻易推荐关节镜。
因此，关节镜治疗退变性膝关节疾病，成为循证医学中的一个典型案例。
一种机制上看似合理、曾被广泛使用、短期内也可能让患者感觉有效的治疗，最终在随机对照试验和长期随访面前，被迫重新定位。
为什么在中国难以按照国际指南执行？
既然关节镜治疗部分退行性膝关节疾病缺乏长期益处，为什么在中国难以按照国际指南执行？
国际指南反对关节镜的前提，是把治疗重心转向规范康复、药物镇痛、体重管理、注射治疗，以及必要时的关节置换评估。但在国内，这条替代路径并不顺畅。
首先，规范运动康复尚未真正普及。
北京大学人民医院骨关节科副主任医师侯云飞指出，膝骨关节炎需要长期、系统、规范的运动康复治疗，但在现实中，很多患者没有真正接受过这样的治疗。
国外研究中的「保守治疗」，不是简单吃药或贴膏药。例如 Kirkley 2008 年研究中，对照组接受的是优化保守治疗，包括每周 1 次物理治疗、每日 2 次家庭锻炼，并按需使用对乙酰氨基酚、NSAIDs 等药物。[12]
但在国内，很多患者所谓「保守治疗无效」，实际上只是吃过止痛药、贴过膏药、打过针，没有完成系统康复。
这种差距既来自认知，也来自资源。一项上海社区研究显示，仅 38.3% 了解骨关节炎，其中 50.4% 知道骨关节炎有哪些治疗方式。在知道治疗方式的患者中，知道「运动和物理治疗」的也只有 45.5%。[15]
北京社区膝骨关节炎患者研究也显示，社区非手术治疗更多集中在外用药、口服药、健康教育和传统疗法，系统运动康复不突出。[16]
同时，康复服务供给仍有缺口。国家卫健委等部门曾提出，到 2025 年，每 10 万人口康复治疗师达到 12 人，而我国每 10 万人口康复治疗师约 3.57 人，距政策目标仍有差距。[17]
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第二，指南落实也受到医疗机构能力差异的影响。
武汉协和医院骨关节外科副主任医师贾杰表示，多数三甲医院对这类患者进行关节镜会更加谨慎，但在部分医院，医生仍可能更多依赖既往临床经验，对最新指南的掌握和执行不完全一致。
一项针对中国骨科医生对《骨关节炎诊疗指南（2018 版）》认知情况的调查显示，72.4% 的受访医生知晓该指南，仍有约四分之一受访医生并不知晓；指南知晓率与学历水平相关。[18]
「在一些医疗资源有限的医院，如果没有成熟的康复体系，也不具备开展关节置换的条件，关节镜就可能被医生和患者视为一种折中方案。」
第三，患者自己的理解和期待，也会影响治疗选择。
在国内临床中，许多患者不理解膝骨关节炎是一种长期退变过程，不愿意坚持规范康复，也不愿意过早接受关节置换。可真正拖到需要置换时，又常常期待「换完效果和原本膝盖一模一样」。
数据显示，中国膝关节置换量虽然快速增长，但很多患者仍然拖到很晚才手术。一项研究显示，接受置换的患者中，93.7% 已经是影像学上最严重的 Kellgren-Lawrence Ⅳ级。[19]
这就造成了一个现实困境，保守治疗没做到位，患者又暂时不愿置换，关节镜便容易被当成一种「折中选择」。
但关节镜不能因此被泛化使用。侯云飞指出，关节镜在明确适应证中仍有价值。「关键是筛出真正可能获益的患者，而不是把它当成退变性膝痛的常规解决方案。」
致谢：本文经 中南大学湘雅三医院骨关节科主任曹旭，北京大学人民医院骨关节科副主任医师侯云飞，武汉协和医院骨关节外科副主任医师贾杰 专业审核
策划：iroka｜监制：islay
题图来源：图虫创意
参考资料：
[1]Kalske R, Sihvonen R, Paavola M, et al.; FIDELITY Investigators. Arthroscopic Partial Meniscectomy for Degenerative Tear — 10-Year Outcomes. New England Journal of Medicine. 2026;394(17):1757-1759. doi: 10.1056/NEJMc2516079
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[16]陈悦峰，陈卫衡，等. 社区膝骨关节炎患者非手术治疗现状：多中心横断面研究. 中国全科医学. 2024. doi: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0015
[17]https://www.nhc.gov.cn/wjw/c100175/202106/bb3bf7d9a2ac4010b920d60bcccec30f.shtml
[18]蒋协远，等. 中国骨科医生对《骨关节炎诊疗指南（2018版）》认知情况调查. 中华骨科杂志. 2020.
[19]Zhou Y, et al. Exploring Expectations of Chinese Patients for Total Knee Arthroplasty: Once the Medicine Is Taken, the Symptoms Vanish. BMC Musculoskeletal Disorders. 2023;24:183. doi: 10.1186/s12891-023-06251-x
[20]https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/17153-knee-arthroscopy
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